견본
치과 퇴원자를 위한 일회성 규정 준수 보고서
40 CFR 441.50을 준수합니다
치과 진료소 범주에 대한 유출 제한 지침 및 표준
명령:
다음은 치과 진료실 범주에 대한 유출수 배출 허용 기준 지침 및 표준("치과용 아말감 규정")에 따라 치과 진료소가 일회성 준수 보고서로 제출해야 하는 최소 정보를 담은 샘플 양식입니다. 일부 치과 진료소는 일회성 준수 보고서를 제출할 필요가 없습니다. 다음을 참조하십시오. 적용성 섹션(§ 441.10) 귀하의 시설에서 일회성 규정 준수 보고서를 제출해야 하는지 확인하세요.
치과 시설 안내: 관리 기관의 지시가 없는 한 이 양식을 작성하여 제출하지 마십시오. 사용할 양식을 확인하려면 관리 기관에 문의하십시오. 관리 기관은 폐수 처리 시설, 주 폐수 처리 기관 또는 미국 환경보호청(EPA) 지역 사무소일 수 있습니다. 관리 기관을 결정하는 데 도움이 필요하면 EPA 웹사이트를 참조하십시오. www.epa.gov/eg/치과-폐수-가이드라인.
일반 정보
| 시설명 | ||||||||
| 치과 시설의 실제 주소 | ||||||||
| 시티: | 상태: | 지퍼: | ||||||
| 우편 주소 | ||||||||
| 시티: | 상태: | 지퍼: | ||||||
| 시설 연락처 | ||||||||
| 전화: | 이메일 : | |||||||
| 소유자 이름: | ||||||||
| 소유자와 다른 경우 운영자 이름: | ||||||||
적용성: 다음 중 하나를 선택하십시오.
| ☐ | 이 시설은 이 규칙의 적용을 받는 치과 퇴원자입니다.40 CFR 파트 441) 치과용 아말감을 삽입하거나 제거합니다.
A, B, C, D, E 섹션을 완료하세요 |
| ☐ | 이 시설은 이 규칙의 적용을 받는 치과 퇴원자이며 (1) 치과 아말감을 배치하지 않으며 (2) 제한된 비상 상황이나 계획되지 않은 예상치 못한 상황을 제외하고는 아말감을 제거하지 않습니다.
E 섹션만 완료하세요 |
| (A또한, 해당되는 경우 선택하세요) 소유권 이전 (§ 441.50(a)(4)) | |
| ☐ | 이 시설은 이 규칙의 적용을 받는 치과 퇴원자입니다.40 CFR 파트 441), 이전에 일회성 준수 보고서를 제출했습니다. 이 시설은 소유권 이전으로 인해 새로운 일회성 준수 보고서를 제출합니다. § 441.50(a)(4). |
섹션 A
시설 설명
| 의자의 총 수: | ||||
| 아말감이 폐수에 존재할 수 있는 의자의 총 수(즉, 아말감을 넣거나 제거할 수 있는 의자): | ||||
| 현재 작동 중인 아말감 분리기 또는 이와 동등한 장치에 대한 설명: | ||||
| 예 ☐ | 아니요 ☐ | 해당 시설은 14년 2017월 XNUMX일 이전에 어떤 소유권 하에서든 아말감 공정 폐수를 배출했습니다. | ||
섹션 B
아말감 분리기 또는 동등 장치에 대한 설명
| ☐ | 치과 시설에는 아말감을 포함한 모든 폐기물을 포집하는 ISO 11143(또는 ANSI/ADA 108-2009) 규격에 부합하는 아말감 분리기(또는 이와 동등한 장치)가 하나 이상 설치되어 있으며, 아말감 배치 또는 제거가 가능한 의자 수는 다음과 같습니다. | 의자: | |||
| ☐ | 14년 2017월 XNUMX일 이전에 설치된 치과 시설은 다음 요건을 충족하지 않는 기존 아말감 분리기 하나 이상을 설치했습니다. § 441.30(a)(1)(i) 및 (ii) 아말감 삽입 또는 제거가 가능한 의자 수는 다음과 같습니다. | 의자: | |||
| 나는 이러한 분리기가 요구 사항을 충족하는 하나 이상의 아말감 분리기(또는 동등한 장치)로 교체되어야 한다는 것을 이해합니다. § 441.30(a)(1) or § 441.30(a)(2), 유용 수명이 끝난 후, 늦어도 14년 2027월 XNUMX일까지(둘 중 빠른 날짜 적용) | |||||
| 확인 | 모델 | 설치 연도 | |||
| ☐ | 우리 시설에서는 동일한 장치를 운영하고 있습니다. | ||||
| 확인 | 모델 | 설치 연도 | 동등 장치의 평균 제거 효율은 다음에 따라 결정됩니다. § 441.30(a)(2)i-iii. | ||
섹션 C
아말감 분리기/동등 장치의 설계, 작동 및 유지 관리
| ☐ | 예 | 나는 아말감 분리기(또는 동등한 장치)가 다음 요구 사항을 충족하도록 설계되었으며 작동 및 유지 관리될 것임을 증명합니다. 441.30에게 § or 441.40에게 §. | ||
| 제3자 서비스 제공자는 적절한 운영 및 유지 관리를 보장하기 위해 이 시설과 계약을 맺었습니다. 441.30에게 § or 441.40에게 §. | ||||
| ☐ | 예 | 아말감 분리기 또는 동등한 장치를 유지 관리하는 제3자 서비스 제공업체의 이름(예: 회사 이름)(해당되는 경우): | ||
| ☐ | 아니 | 없는 경우, 적절한 운영 및 유지 관리를 보장하기 위해 시설에서 사용하는 관행에 대한 설명을 제공하십시오. 441.30에게 § or 441.40에게 §. | ||
| 관행을 설명하세요: | ||||
섹션 D
최상의 관리 관행(BMP) 인증
| ☐ | 위에 명명된 치과 배출자는 다음 BMP를 지정된 대로 구현하고 있습니다. § 441.30(b) or 441.40에게 § 그리고 계속 그렇게 할 것입니다.
|
섹션 E
인증 진술서
| 당 § 441.50(a)(2), 일회성 준수 보고서는 치과 시설이 파트너십 또는 개인 사업체인 경우 책임 있는 기업 임원, 일반 파트너 또는 소유자, 또는 요구 사항에 따라 정식으로 승인된 대리인이 서명하고 인증해야 합니다. § 403.12(l). | |||
| “저는 책임 있는 기업 임원, 일반 파트너 또는 소유주(시설이 파트너십 또는 개인 소유인 경우)이거나 다음 요건에 따라 정식으로 승인된 대리인입니다. § 위에 명시된 치과 시설의 403.12(l)에 따라, 본 문서와 모든 첨부 자료는 자격을 갖춘 인력이 제출된 정보를 적절하게 수집하고 평가하도록 설계된 시스템에 따라 본인의 지시 또는 감독 하에 작성되었음을 법적 처벌을 감수하고 증명합니다. 시스템을 관리하는 사람 또는 정보 수집에 직접 책임이 있는 사람들에게 문의한 결과, 제출된 정보는 제가 아는 한, 그리고 믿는 바에 따르면 진실하고 정확하며 완전합니다. 허위 정보를 제출할 경우 고의적인 위반에 대한 벌금 및 징역형을 포함하여 상당한 처벌이 있음을 인지하고 있습니다. | |||
| 공인 대리인 이름 (이름을 인쇄): | |||
| 전화: | 이메일 : | ||
| 공인 대리인 서명 | 날짜 | ||
보유 기간; 당 § 441.50(a)(5)
| 이 부분의 적용을 받는 치과 시설이 운영되는 동안 또는 소유권이 이전될 때까지 치과 시설 또는 치과 시설의 대리인이나 대표자는 이 일회성 준수 보고서를 보관하고 물리적 또는 전자적 형태로 검사할 수 있도록 제공해야 합니다. |
